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宏信独家
规范文件标准化管理,让制度活起来!

在医院建设中,文件制度的标准化管理工作十分重要,文件制度书写标准规范,对于医院制度体系及管理体系具有较大的意义。但是,当前我国大部分医院的文件管理工作并不是非常完善的。因此,医院的文件制度标准化建设要着眼于医院未来管理体系的发展,在日常工作中逐渐完善,真正起到指导各项工作的意义。

 
 
一、医院评审标准中制度的解读

在《三级医院评审标准实施细则》(2018版使用稿)第六章6.1.5.1条款中,明确要求制定完整的医院管理规章制度,并定期对规章制度进行修订,及时更新。在6.1.5.1.C.1中,更是明确说明各项规章制度的制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一的管理规定和管理程序。纵观评审标准实施细则第一章至第六章内容中,每一章节均包含若干制度要求。例如在《三级医院评审标准实施细则》(2018版使用稿)中关于手卫生的要求如下:

 
C1要求有手卫生管理相关制度,B1要有对手卫生的督查检查制度。如此,在评审标准中,有些条文已明确说明要建立制度和流程,而有些条文虽未明确说明应建立标准制度或流程,但医院有时也需要酌情考虑建立,如鼓励患者主动参与医疗安全条款。

二、制度标准化建设的管理

制度标准化管理,是运用标准化的原理,整合现有体系、制度、流程、标准表单等有效的管理方式,按照我国有关法律、法规和标准的规定,结合不同行业实际状况转化而成的、符合单位管理需求的、具有规范格式的标准化文件。依法制定的规章制度可以保障医院的运作有序化、规范化,保障医疗质量和安全,降低医院的经营运作成本;规章制度可以防止管理的任意性,保护病人和员工的合法权益;优秀的规章制度通过合理的设置权利、义务和责任,使员工工作有据可依,同时能预测到自己的行为后果。但是目前多数医院在制度管理中,存在文本不规范、无法考核、制度规范交叉重复、不同部门间制度互相抵触、执行力不高、更新不及时、查阅不方便等问题。

(一)制度标准化管理体系标准化
制度标准化建设综合性强、协调性大 ,横向涉及多个专业部门,纵向联结多个职能部门,为确保制度标准化各项工作衔接到位,各单位应成立以院长为负责人的标准化工作领导小组,在制度的制订、实施中需要充分发挥各专业委员会的职能。

(二)制度格式的标准化
医院在修订各条线制度前,应先专门制定《文件制度流程管理规定》,这是医院制定各类规章制度的“母法”,该文件的编制目的就是明确医院制度流程的制定程序和格式要求,通过统一编码进行版本管控,为工作人员提供规范性文件。标准的制度格式,至少包括但不限于以下几项:
1.目的:规定制度所要达成的目的;
2.范围:制度使用的范围,如全院或局部。即该文件制定后适用于哪些科室,或在哪些部门中运行;
3.权责:负责起草、修订、执行和监督的责任科室。
4.定义:本制度需要解释的名词或定义。
5.作业内容:是该制度的正文,重点表述制度的执行步骤与内容。做什么、谁来做、何时、何地和如何做(4W1H),以及如何对活动进行控制和记录。
6.注意事项:制度中需要特别强调的内容。
7.相关文件:制度中涉及到的参考文件,包括法律法规、相关制度名称等。
8.流程或表单:制度需要使用到的流程或表单。
制度的编写和制定,应符合医院管理相关法律、法规;符合卫健委相关医院管理标准;符合等级医院评审的标准;符合卫健委发布的各专业的质量标准;符合临床诊疗指南、路径、共识(国内外);最后,还要符合医院的远景、目标和任务。

(三)制度形成和管控的标准化
制度形成的基本流程包括:讨论、初稿、会审、签发、发布、培训、实施、监测、更新/作废。
事前讨论是指对制度相关内容在编制前进行充分的有效讨论,确定编写部门、人员和会审科室,确定工作内容、标准、实施方案和具体要求;事中编制是指在充分沟通的基础上,编制者按照文件格式要求将工作内容编制成标准化制度文件的过程,这一过程涉及制度建立的目的、涉及的人员、关键的内容和要求、风险点的梳理、工作环节的衔接等,经过数次协调会审,另外还需经试行环节后达到可执行和能用数据评价制度实施达成度的制度。事后发布和管理是指在文件达到可发布阶段后在医院进行发布,向文件涉及人员进行宣导、开始执行标准,并对标准的实施情况进行追踪评价、不断检验执行力,对存在的问题进行督促落实,对制度存在的缺陷进行修正,有新的政策和要求进行立即更新。

三、用监测指标落实制度

用数据说话,是衡量目标达成度最有说服力的评价手段,是我国等级医院评价中重要的考核内容。在《三级医院评审标准实施细则》(2018版使用稿)第四章第2节4.2.1.1条款中,C1有医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标;C2有医疗质量管理考核体系和管理流程;B1落实医疗质量考核,有记录;B2对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施;A持续改进有成效。等级医院评审如何评价A,是用数据监测持续改进有成效。事实上,等级医院标准的落实就是PDCA过程的实施和改进过程。通过现场查看资料和制度,查资料数据的抽样、验证、问题原因和改进,形成的新的制度,制度落实的监测和持续改进呈现良好的趋势;通过访谈员工,查验质量改进项目开展的过程、改进的措施和结果的变化;最后通过现场走访印证数据。因此,制度落实的管理应纳入医院整体的质量和安全管理之中,并建立制度执行情况监测的指标;接下来,将制度的实施情况,作为医院质量和安全管理委员会各相关职能委员会、院务会和科室质量管理小组会议的讨论内容;在制度实施过程中实施的情况有检查、有分析、有评价、有改进;对难以实施的制度有修改,使制度真正能赋予其作用,并能成为可执行的制度,形成一个良好的质量管理循环。

结语:

制度可规范员工的行为;数据反应制度的落实,通过质量指标的监测,让医院品质有据可循;最后,通过质量改善,让医院品质永续提升,这也是从源头规范制度管理的重大意义。
 
上海宏信医院管理有限公司 脱烨

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