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宏信独家
针对新冠肺炎爆发,院内感染预防控制怎么做?

2019年12月以来,武汉不明原因肺炎备受关注。2020年1月12日,世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”。其中,2019代表最早出现年份,n代表Novel(新的),CoV代表Coronavirus(冠状病毒)。

本文针对爆发期间各方发布资料中出现的常见问题和一些容易疏漏的地方进行提醒,并提供具体落地和实践意见分享。本文不替代原有的标准与指南,也不包括确诊负压病房、ICU、手术室的具体操作。希望这些经验分享,对医务部、护理部和院感部门在进行工作规划、协调及日常实践落地时能有所参考。
 

一、新型冠状病毒(2019-nCoV)的流行病学特点

根据国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室2020年2月4日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》(国卫办医函〔2020〕103号)文件,新型冠状病毒(2019-nCoV)流行病学特点中,目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状患者也可能成为传染源。呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径,气溶胶和消化道等传播途径尚未明确。基于目前的流行病学调查,人群普遍易感,潜伏期1-14天,多为3-7天。以发热、乏力、干咳为主要表现,轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

二、医疗机构院内预防的常见问题及改善建议

(一)医疗机构应成立应急防控指挥系统

医疗机构常出现的问题:
1.人员构成不合理,岗位职责不明确
2.未开展应急培训和演练,组织体系仅停留在书面文件上,指挥官和成员的应急素质及医院整体应急能力反馈不及时,系统整体运行不够稳健

应急指挥系统完善建议:
1. 成立院长直接领导下,医院感染控制科、医务科、护理部及临床相关科室主任、护士长的三级医疗护理指挥系统,药剂科、设备科、总务科、消毒供应室及后勤物业等部门的三级后勤保障系统,纵横交错,形成有效的应对、协调、管理网络
2.完善岗位职责,明确指挥官、指挥系统成员具体职责,以及各成员因不可抗力因素无法继续指挥时(如意外感染)的人员后补替代方案
3.针对国家下发的各类指导文件,开展应急演练,熟悉各系统响应流程
4.复盘国内类似事件(如SARS)爆发后的应急响应经验,在“做”中持续改善

(二)全员培训科学应对:

规范培训中容易出现的问题:
1.因新型冠状病毒(2019-nCoV)变化趋势较快,国家卫生主管部门也在实践中不断探索总结,并发布新版文件或规程,但许多医院响应速度较慢,培训需求不明确,存在盲目性和随意性
2.缺少专业的指导和沟通反馈机制,未根据重点人群做分层培训
3.培训者和受训人员缺乏沟通,各层级员工对培训重要性的理解不同,对知识的掌握程度不同,管理者没有做好沟通和引导
4.培训后无效果评估

规范科学化培训的改善建议:
1.提高政治站位,根据省、市、区级下发的文件和召开的各类应急会议,从领导层面及时调整响应速度,紧跟节奏做好新版诊疗规范、处置流程等规范和相应措施的培训落实
2. 医疗机构应依据岗位职责确定针对不同人员的培训内容,尤其是对高风险科室如发热门诊、内科门诊、儿科门诊、急诊、ICU和呼吸病房的医务人员要重点培训,使其熟练掌握2019-nCoV感染的防控知识、方法与技能
3.加强有效沟通,在制定培训计划时,应考虑工作负荷和实操需求。若员工出现抵制情绪,应思考一个问题:管理者有没有做好沟通和引导工作,有没有任由某些低层次的观念泛滥
4.做好培训后评估,可通过培训后员工自我评估的方式衡量培训效果,在评估过程中如果发现未完善处,应及时回炉培训,以达到培训效果

培训内容整合:
2019年12月以来,国家卫健委共出台以下内容,供医院作为培训参考:

*截止时间:2020年2月5日14:00时;来源:国家卫健委网站

(三)科学划分重点区域实施系统隔离:

医院区域划分中易出现的问题:
1.新型冠状病毒(2019-nCoV)是确认的经呼吸道及接触传播的疾病。一般来讲,对一个传染病医院或者定点收治医院,做得会比较规范,但是对一般的医院而言,并没有完备的门急诊和住院区域标准预防和区域划分
2.各区域无明确标识或物理隔断屏障

医院区域划分的改善建议:
1.按照WS/T311-2009《医院隔离技术规范》呼吸道传播疾病的隔离要求进行设置:清洁区(医护生活区)、潜在污染区(诊疗工作区)、污染区(患者留观区)三区之间应设有物理隔断,做到界线清楚,标识明显
2.从诊疗工作区回到生活休息区应该设置沐浴更衣的空间和设施,生活区要考虑配置医护人员不能回家的所有设施
3.二级以上综合医院如果已配置负压隔离病房,一间负压病房宜安排一个患者,并限制患者不能到病房外活动

“武汉火神山医院”区域划分经验分享:
 
*图片来源于网络
1.武汉火神山医院负责收治确诊患者,医院动线设置合理,通过设置清洁区、半污染区、污染区及医护人员专用通道和病人通道的方式,以及相对应的零压清洁空间到负压病房的通风系统,避免交叉感染。医护人员进出病区设置包括风淋在内的专用卫生通过设施,最大限度地保护医护人员的健康安全
2.每个病房按照2人间设计,约18平方米,均配备了供氧系统、负压抽吸系统等
3.病房设独立卫生间,卫生间配有坐便器、安全抓杆和淋浴等设施

(四)规范设置疑似留观区域:

医院新型冠状病毒(2019-nCoV)疑似留观设置中易出现的问题:
1.传染性疾病的诊疗,首先重要的就是分区问题,除传染病院外,多数医院无法规范做到“三区二通道”的基本要求
2.医院“标准预防”的概念贯彻不彻底
3.人流和物流动线混杂,各项诊疗活动以及人员之间的衔接不够流畅,无法达到甲类传染病消毒隔离要求

医院新型冠状病毒(2019-nCoV)疑似留观设置改善建议:
1.传染性疾病的诊疗,首先重要的就是分区问题。疑似隔离区应尽量做到“三区二通道”的基本要求。三区要求规划出清洁区、缓冲区、污染区,确定各区域的设备、物品、工作内容,要出台相应区域的清洁消毒管理规定,各区之间不混杂,确保各区的清洁程度
2.疑似留观区应参照医院感染管理中“标准预防”的概念,病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,需进行隔离,不论是否有明显的血迹或污染,不论是否与非完整的皮肤与粘膜有触碰,接触上述物质者,必须采取预防措施
3.如同上文提到的,疑似观察区原则上建议单间,而实际上病人多了难以落实,这就是观念上要强烈地转变,可以推动军队的临时帐篷医院的应用,和板房医院的建设来满足单人病房的不足,以及推动网络随诊结合居家隔离治疗的模式,这些形式现在都在试行中了,希望接下来会不断完善,并且在打赢这场没有硝烟的战争之后进一步地规范,形成应急预案和标准流程

(五)做好疑似病人的转运工作:

疑似病人的转运工作易出现的问题:
1.未配备专门的医务人员、司机、救护车辆负责新型冠状病毒感染的肺炎病例的转运工作
2.医护人员职业防护不到位,容易发生职业暴露
3.对病人的病情缺乏预见性的判断,转运前准备工作不到位,抢救器械准备不足,护送人员抢救能力欠缺
4.转运后对车辆进行消毒不彻底,存在风险

疑似病人的转运工作的改善建议:
1.国家卫健委最新发布的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》中明确规定,急救中心应当配备专门的医务人员、司机、救护车辆负责新型冠状病毒感染的肺炎病例的转运工作,并尽可能使用负压救护车进行转运
2.方案要求,疑似病例和确诊病例都应转运至定点医院集中救治。转运救护车辆车载医疗设备(包括担架)专车专用,驾驶室与车厢严格密封隔离,车内设专门的污染物品放置区域,配备防护用品、消毒液、快速手消毒剂。医务人员穿工作服、隔离衣,戴手套、工作帽、医用防护口罩;司机穿工作服,戴外科口罩、手套
3.虽然2019-nCoV具有传染性,但在转运前仍然应该花费充足时间由专业医护人员评估病情,做好充分准备,根据国家卫健委出台的方案,完善2019-nCoV患者转运制度和护送流程,加强与定点医院间的沟通。转运重症病例时,应随车配备必要的生命支持设备,防止患者在转运过程中病情进一步恶化
4.医务人员、司机转运新型冠状病毒感染的肺炎患者后,须及时更换全套防护物品。并对车辆进行终末消毒处理方可再转运下一例患者。

(六)医院环境/重点部位清洁与消毒

国家卫健委出台《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》,该《技术指南》是结合目前掌握的新型冠状病毒病原学特点,在已有的医疗机构内感染防控相关制度、标准和规范的基础上,进一步完善细化形成。在这里,提出以下建议供各医疗机构参考:

1.对于重点部门管理,例如发热门诊、急诊、普通病区(房)、收治疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者的病区(房)进行清洁与消毒时,清洁前应先关闭门窗,按照“先清洁、再消毒”的原则,应先进行清洁,再以500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒,清洁范围包括地板、物表等所有患者可能接触到的表面
2.物表消毒可按照先上后下,先左后右的方法,用0.2%-0.5%的过氧乙酸溶液或有效氯为1000mg/L-2000mg/L的溶液进行进行喷洒,泥土墙洗液量为150ml/㎡-300 ml/㎡,待室内消毒完毕后,再由内向外重复喷雾一次,以上消毒处理,作业时间应不少于60分钟
3.如果2019-nCoV患者的体液、血液、分泌物、呕吐物等直接污染地面,应使用含吸水成分的消毒粉或漂白剂完全覆盖,或用一次性吸水材料全覆盖后用足量的5000mg/L-10000 mg/L的含氯消毒液浇在吸水材料上作用30分钟以上(或能达到高水平消毒的消毒干巾),小心清除。再用含有效氯500 mg/L-1000 mg/L的消毒剂溶液擦拭可能接触到污染的物品表面及周围(消毒范围为呕吐物周围2米,建议擦拭2遍)
4.做好疫情期间医疗机构医疗废物管理工作:疫情期间,应该参照国家卫生健康委办公厅下发的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知》做好医疗废物管理工作。加强医疗废物的分类收集,明确分类收集范围、规范包装容器、做好安全收集、分区域进行处理、病原标本处理等工作,加强医疗废物的运送贮存,从安全运送管理、贮存交接管理、转移登记管理等方面抓严抓实。特别要说明,收治了确诊病人后产生的医疗垃圾上须特别标注“新型冠状病毒感染的肺炎”或者简写为“新冠”,且登记资料保存3年

以上一些建议和分享,希望能帮助医疗机构掌握疫情爆发时需关注的核心要点。
感谢每一位奋战在一线的医护人员,感谢你们的负重前行!
让我们一起为武汉加油,为中国加油!等待春暖花开!

参考资料:
1.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)
2.国家卫生健康委办公厅关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知
3.关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)的通知
4.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例轻症患者首诊隔离点观察工作方案的通知
5.国家卫生健康委办公厅关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知
6.WHO 2019新型冠状病毒指南(中文首译版)

上海宏信医院管理有限公司 杨立超

 


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