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宏信独家
DRG付费时代下的绩效管理

DRG付费时代下的绩效管理

浅谈适应DRG付费的医院绩效管理方式


随着我国人口老龄化的加速、慢性疾病谱改变和新冠疫情发展的长期性,医疗保险中长期收支平衡难以保持,医保支付制度改革必然加速,而诊断相关分组(DRG)采用规范医院的医疗过程、集约医疗资源的方式,可以有效控制医疗服务费用过快增长。DRG付费替代目前使用的按项目付费,能够使医、保、患三方达到各自利益最大化。DRG付费时代下的绩效管理要调动广大医务人员的积极性,建立以患者为中心、优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率与满意度,促进我国医疗卫生事业可持续发展。
 

一、DRG付费时代的快速到来

2017年,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点,探索建立DRG付费体系。
 
2019年,国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号),提出深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省(区、市)申报参加DRG付费国家试点的情况,确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。
 
二、DRG时代下的医保付费模式解析

本文以广东省佛山市DRG付费为例,对DRG付费的要点进行解析。

2017年10月佛山市人力资源和社会保障局、佛山市卫生和计划生育局联合发布《关于试行基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费的通知》(佛人社〔2017〕 268号文)(下称《通知》),明确自2018年1月1日起试运行。
 
《通知》主要包含以下七个关键点:

1、按病组分值付费只是对医院结算方式改变,不涉及参保人待遇变化。

2、遵循“总额预算,按月预付,点数计算,年终清算”的原则。
总额控制仍存在:全市医保基金总控,但不再以切蛋糕的方式细分到各定点医疗机构,而是以“挣工分”的形式来确定各医疗机构可以获得的医保基金。

3、全市病种每分值费用=(全市年度可分配统筹基金总额+全市年度参保人住院个人自负总额)÷全市定点医疗机构年度分值总和
在年度运行过程中,各定点医疗机构无法得知具体每分值费用,直至年终通过如上公式计算。

4、各定点医疗机构的年度社保基金总额=医疗机构的年度分值×全市病种每分值费用×考核清算系数-该机构参保人住院个人自负总额

5、各定点医疗机构年度分值=(住院病例总点数+费用偏差较大病例总点数+高额费用病例总点数+“特病单议”病例总点数)*各医疗机构系数±奖罚点数

6、各医疗机构系数:
与各医疗机构的CMI值(病例组合指数)相关,与医疗机构社保类别相关,年度内医疗机构系数不予调整。

7、考核清算系数:
考核清算系数=(人次人头比增长率指标+人均病组结算费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标)÷3
反向指标:人次人头比增长率(同一病人重复住院率)、人均病组结算费用增长率(病组人均次费用增长率)
正向指标:疾病诊治编码准确率指标(抽查病例,准确填写病案首页)

三、DRG实施过程中医院的应对策略

1、规范病案首页数据管理
病案首页数据是DRGs分组的基础,病案数据质量直接决定分组数多少和各指标值高低,甚至决定DRGs应用的成败。但遗憾的是,目前国内大多数医院的病案首页数据质量普遍偏低,规范性和准确性都存在很大问题。
因此,医院首先应从思想上高度重视,增强责任心,加强岗前培训,组织学习病案书写规范相关文件,建立完善的病案质量管理制度,做到责任明确,层次把关,以确保病案数据登记的规范性和准确性。

2、加强医疗服务质量管理
医院应进一步规范和加强临床路径的管理,提高临床路径的入径率,扩大临床路径病种,强化医疗费用控制管理,规范医疗行为, 即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,将不规范医疗行为纳入科室及医务人员绩效考核,动态调整医保管理系统中医保规则(如监控规则库、病种费用分析等),完善事前、事中提醒警示功能,最终实现医疗服务质量管理的合理化和精细化。

3、加强医院运营成本管理
由于DRG医保付费政策要求同病组付费标准相对统一,各医疗机构为了保证收益,医院必须降低运营成本。建议医疗机构可以从以下三项做起,逐步加强运营成本管理。
首先,有效降低药品和耗材的成本支出,坚持药品、耗材采购实行计划管理,通过招标来比质比价,实行定点采购,严格控制采购成本。
其次,加强医疗设备采购效益评估,并做好设备购买后的监控管理,提高设备的利用率与产值。
最后,加强人工成本的控制,建立员工的长期考评机制,优胜劣汰,减员增效,提高工作效率。在保证医疗服务质量的基础上,加强成本管控,提高内部运营效率,减少不必要的成本支出,最终实现医院的精益管理。

4、完善医院绩效评价管理
建立一套科学合理的绩效管理体系一直是摆在医院管理者面前的难题,在DRG时代,绩效管理的重点是调动医院和医务人员的积极性,规范医务人员的行为,合理收费,降低医院运营成本。

四、适应DRG付费的医院绩效管理方式

DRG付费制度改革的目的在于利用支付方式的经济杠杆作用,调动医院和医务人员的积极性,将对医疗服务的管理重心放在医疗安全、医疗质量、内部控制成本和减少浪费等方面。从“粗放式规模扩张增收模式”转向“精细化内涵质量效益增长”模式。这就需要精细化的绩效模式适应DRG医保支付制度变革。宏信医管践行的“以DRG标准工作量为核心兼顾成本控制和质量管理”的绩效模式适应DRG医保支付制度变革。

1.DRG标准工作量绩效
=医疗项目点数*点值+出院病例数*CMI值*点值+(DRG标准费用-住院实际费用)
DRG标准工作量绩效融合了RBRVS工作量考核和DRG控费,既实现了不与收入挂钩,规避了政策风险,鼓励临床多开展操作难度大,风险高的项目,多接收病种难度高、病情复杂的患者;又与医保政策相衔接,适应病组分值付费、DRG医保预付费制度改革,加强了临床科室不合理费用的管控,促使临床医疗行为的归位。

2.成本管控绩效
=科室收入*可控成本费率-科室可控成本
在DRG付费时代,传统的药品耗材不仅不能给医院带来收益,反而变成了医院的成本,倒逼着医院从内部加强成本的控制,宏信医管建议医院成本管控的重点应该放在可控成本上。一般将人力成本、不计价耗材成本、办公用品成本、培训费、差旅费、维保费等设为可控成本,作为重点管控的方向。

3.KPI考核绩效
依照公立医院绩效考核指标,设定关键KPI指标,抓住重点,进行动态考核(指标定期更新),主要体现结果指标,关键KPI结果尽可能是“算”出来,不是“考”出来,尽可能使用客观可量化的指标,减少考核主管因素,充分体现公正、公平。
总之,DRG医保支付制度改革,促使医院从片面追求单体规模扩张型向医疗服务质量效益型转变,从规模扩张型投入向提高学科建设投入转变,走上医院与社会和谐互动的绩效管理之路。


参考资料:
1. 佛山市人力资源和社会保障局佛山市卫生和计划生育局关于做好基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费有关工作的通知
2. 关于试行基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费的通知 (佛人社[2017]268)


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