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宏信独家
三级医院评审标准(2020年版)广东省实施细则解读

三级医院评审标准(2020年版)广东省实施细则解读

概要、判定标准、赋分规则、申请要求、正式评审流程

2021年4月29日,广东省卫生健康委发布了《三级医院评审标准(2020年版)广东省实施细则》(下文简称“细则”),此份细则的出台不仅成为广东省三级医院评审的重要依据,同时,也可以作为其他省市地区解读最新版《三级医院评审标准(2020版)》的参考。宏信医管为您分享此份细则的关键内容,帮助您快速掌握重点。

 
一、概要

自国家下发《三级医院评审标准(2020版)》后, 广东省卫健委遵循“内容只增加不减,要求只升不降,周期全程追踪,检查核查并重”的原则,率先启动新评审方案的细化标准工作。新标准共3个部分107节676条标准和监测指标。第一部分:3节30条,在国家标准上新增5条标准;第二部分:5章76节449条638指标;第三部分:28节197条389款。

相较于2011版的三级综合医院评审标准实施细则,2020年版更重视医疗机构的日常质量管理和绩效,减少突击迎检行为,尽量减少主观偏倚,增强评审结果的客观性。为扶持粤东粤西粤北地区医疗事业健康发展,广东省三级综合医院按大湾区和非大湾区分区域综合考评。

二、判定标准

实行千分制

第一部分实行一票否决,不占分数

首次评审及复评均需先对前置条件进行判定,包括依法设置与执业18条、公益性责任和行风诚信5条、安全管理与重大事件7条,达标后才能进入申请程序。

广东省新增5条标准:
(二)未按照《医疗机构依法执业自查管理办法》建立依法执业自查管理组织并落实依法执业自查工作。
(十四)违反《人类辅助生殖技术管理办法》,非法开展人类辅助生殖技术,造成严重影响。
(十七)年度内被行政处罚(不含警告)≥3 次。
(二十九)未加强医院信息化建设,医疗服务全流程未应用电子健康码、未建成互联网医院、未接入省(市)级全民健康平台并按省平台要求的采集方式上报数据。
(三十)未开展电子病历信息化建设评价,2021 年底以后未达到电子病历评级4 级以上。

第二部分占600分(60%权重)

第三部分占400分(40%权重)

等级判定(总分和第三部分相结合)

甲等:总分≥900分,且第三部分≥360分
乙等:总分≥800分,且第三部分≥320分
丙等:总分≥700分,且第三部分≥280分
未定等:总分<700分,或第三部分<280分

三、赋分规则

第二部分:监测数据部分

● 规模类或配比类指标采取“全或无”评分规则;(指标导向为:监测达标)

● 连续监测指标采用“区间赋分兼顾持续改进“原则;(指标导向为”监测比较、逐步降低、逐步提高)。连续监测指标不仅仅跟全省各家医院进行比对,还要与医院往年的指标情况进行比对,对数据进行横向及纵向的对比。

第三部分:现场检查部分

第三部分为现场检查部分,用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。占整个评审分值的40%,共设28节197条389款标准,较2011年版本对条款进行了精简,同时为了突出重点科室及对医疗安全管理的重视,在《国家标准》的基础上,新增加4节14条标准,增加重症医学科、高压氧舱、康复科、2021年国家十大医疗质量安全改进目标(每年更新)现场检查标准。现场检查部分考察的是医院是否有建立健全相关管理制度和管理体系,医院各部门、各类人员是否按照职责 “写你该做,做你所写,记录所做”。

此外,取消原《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中PDCA循环(将质量管理分为计划、执行、检查、处理四个阶段)赋分规划,采用指标符合率计算分数(只有达标和未达标,用达标条款占所有总条款的比例来计算分数)。

● 章节概况:第二章临床服务质量与安全管理仍然是现场检查部分的重点。


● 检查方式:沿用7个专业组检查方式,另有一名现场联络员,专家名单由医政处抽签产生。


● 现场评审方法

个案追踪:追踪患者就诊过程,考察各个环节的服务与流程是否合理、有效

系统追踪:侧重追踪规章制度、医院感染控制、临床路径等文件的执行力,从而评价医院的各管理系统是否健全、配套。对应的标准为:药品管理和使用、感染预防与控制、质量改进与患者安全、设施管理与安全等。

四、申请要求

首次申报评审门槛(基本条件)

● 新建医院取得《医疗执业许可证》或医院级别变更为三级后,正常执业满三年及以上,且申报前三年连续参加广东省公立医院绩效考核(民营医院参照执行相关指标)

● 申报前三年,三级公立医院绩效考核总成绩排名,CMI排名均需分别在本区域(大湾区或非大湾区)前75%以内

三甲综合、专科医院复审

● 评审周期要求
1. 医院等级评审每4年一个周期
2. 三甲医院每周期需进行三甲复
3. 逾期不复审的,原等次取消,按“未定等”管理

评审时间要求

● 未按照2011版标准复审的三甲医院,需在2022年底前完成复审

● 已按2011版标准复审的医院,在2024年底前完成复审

三甲医院资质被取消后的重新申评

● 已取得三甲综合医院资格,因各种原因被行政主管部门撤销资格的,同时符合以下条件者,可重新申请等级评审
1. 撤销资格满一年后
2. 符合“首次申报三级综合医院等级评审”第2条要求

● 已取得三甲专科医院资格,因各种原因被行政主管部门撤销资格满一年后,可重新申请等级评审

五、正式评审流程

● 医院提出申请:强化培训达标的,经自行整改后,向省卫健委提出正式评(复)审申请 

● 省卫健委审核:经审核符合条件的,医政处统一组织评审员对医院进行现场检查

● 现场检查:现场检查组由7名评审员组成(含组长1名),另有现场评审联络员1名,全部名单由医政处抽签产生

新的评审标准以日常监测、客观指标定量评价为主,辅以现场检查,定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向,使等级评审工作更加客观真实。虽然新版评审标准取消了PDCA赋分原则,但仍然要求医院把PDCA持续改进作为医院常态化工作理念,不断提高医院的医疗质量安全。宏信医管建议医院能够以评促进,从经验管理逐步走向科学化、规范化、常态化管理,达到医疗质量安全与周到服务。

上海宏信医院管理有限公司 陈飞燕